代办北京各区城镇排水排污许可证

法定代表人

建筑物外立面名称

排水项目详细地址

所属街道

排水项目

建筑物是 □平房  □楼房   □（              ） 小区

建筑物

使用情况

□租用      □独有

□多户共用  □其他

□有 □无  独立排水口

申请单位

□是 □不是 物业公司，□管理□不管理 此次申请排水项目，□有□无  物业合同

□是 □不是 为整栋建筑物（群）、小区办理排水许可      

申请单位类型(单选)

□物业    □餐饮   □宾馆/酒店    □ 其他企业 □一级及以上医院  □其他医疗机构  

□工业企业  □教育科研（□有□无实验室）      □其他事业    □机关    □部队

污水来源（多选）

□生活    □餐饮（食堂）  □宾馆  □洗浴  □洗车  □医疗   □美容美发

□实验室  □工业生产废（污）水    □生产（工艺）废水  □地下降水  □ 其他

日均用水量

日均用水量为（       ）立方米  □提供水量承诺函   □提供水费缴费单      

排水水质（单选）

□月用水量低于200立方米，不需提供排水水质检测报告

月用水量高于200立方米  □提供排水水质承诺函     □提供排水水质检测报告   

排水设施情况（多选）

□有 □无  厕所，化粪池数量 （    ）座；

□有 □无  餐饮服务，隔油池数量 （    ）座；

□有 □无  洗车服务，隔油沉淀池数量（    ）座；

□有 □无  医疗服务，医疗污水设施数量（    ）座，日处理医疗污水（      ）立方米；

□有 □无  专用检查井，其中污水井（    ）座，雨水井（    ）座；

□有 □无  接入污水检查井，（    ）座。

□初次    □失效重新

申请缘由（单选）：   □主动办理      □收到告知书      □水政大队催办        □其它

□有效期延续

许可证到期时间     

      年     月     日

原排水许可证编号

城排      年 第    号

□不合格再次申请

□排水设施不合格（附排水设施整改后的照片）      □污水水质不合格（附检测报告）

□变更

□法人   □水量    □单位名称

□污水来源         □申请单位类型  

□排水设施         □其他

变更前信息：

变更后信息：

□补办（丢失）

□许可证（正本）    □许可证（副本）    □行政决定书

□施工降水      

□临时排水

日排水量             立方米

总排水量              立方米

排水起止时间      年     月     日     至      年     月     日

申请单位固定电话

申请单位常用邮箱

（相关信息发送此处）

申请单位联系人

申请人手机号

申请时间      

年    月    日