北京办理城镇排水排污许可证—所需手续及办理条件

城镇污水排入排水管网许可申请表

（首次申请）

申请单位（加盖公章）

　北京XX大学

统一社会信用代码

91110XXXXXXXXX221B

法定代表人

（无法人的，写负责人）

　张三

联系电话

　181XXXX3958

排水项目名称

北京XX大学

排水项目所在街道

六里桥            街道  

建筑物外立面名称

北京XX大学

排水项目详细地址

北京市       丰台        区        西三环南路1号                                                    

排水项目

建筑物是 □平房  R楼房   £               小区                   

建筑物

使用情况

□租用      R独有

£多户共用  □其他

R有 □无  独立排水口

申请单位类型(单选)

£物业      □餐饮      □宾馆/酒店        □其他企业  □一级及以上医院   □其他医疗机构

□工业企业  R教育科研（□有R无实验室）    □其他事业   □机关   □budui   □个体工商户

污水来源（可多选）

R生活  R餐饮（食堂） □宾馆  R洗浴  R洗车  □汽修  □美容美发 □干洗（洗染）店

R医疗（□是R否 含传染科）R供暖（锅炉水、冷却水、软化水）  □工业生产废（污）水  

□实验室 □生产（工艺）废水  □化工  £施工降水  □粪便消纳、垃圾转运   £其他         

近一年日均水量(单选)

（施工降水、临时排水不需填写此项）

R 日均用水量（    230      ）立方米   或   □ 日均排水量（        ）立方米     

排水设施情况（可多选）

R有 □无  厕所，化粪池数量 （  4  ）座；    

R有 □无  餐饮服务，隔油池数量 （  2  ）座；

R有 £无  洗车或汽修服务，隔油沉淀池数量（  1  ）座；

R有 £无  医疗服务，医疗污水设施数量（  1  ）座，日处理医疗污水（  30  ）立方米，

医疗污水处理工艺: □一级处理 R二级处理 □深度处理，

消毒方式：□次氯酸钠 □二氧化氯 £消毒片 R紫外线 □臭氧 □其他         ；

□有 R无  自建污水处理设施，污水设施数量（    ）座，日处理污水（    ）立方米，

污水处理工艺：                                                  ；

R有 □无  末端专用检查井，其中污水井数量（  2  ）座，雨水井数量（  1  ）座；

R有 □无  接入公共管网检查井，其中污水井数量（  2  ）座，雨水井数量（  1  ）座。

施工降水

（需填写此栏）

排水项目施工单位名称：                                              

项目性质（单选） £房建工程 □市政工程（地铁施工） □机电工程 □其他；

沉砂池数量（     ）座，沉砂池总容积（    ）立方米，计量设备（     ）个；

施工降水方式（可多选） £管井降水 £井点降水；

排水起止时间  20    年    月    日 至20    年    月    日；

施工期间，日排水量（          ）立方米，总排水量（              ）立方米。

临时排水

（需填写此栏）

排水起止时间  20    年    月    日 至 20    年    月    日；

施工期间，日排水量（           ）立方米，总排水量（             ）立方米。

不合格再次申请原因

（可多选）

（不合格填写此栏）涉及，□排水设施  □污水水质 □排水平面图  □服务区域  □申请表

排水口情况

排水口编号

排水量（立方米/日）

管线所在道路名称

污水(合流)排水口1

130

为民街

污水(合流)排水口2

100

六里桥南路

污水(合流)排水口3

……

雨水排水口1

西三环南路辅路

雨水排水口2

雨水排水口3

……

建设项目环境影响评价审批项目名称

（取得环评批复的医疗、工业企业填写此项）

有排污许可证的填写此栏 

上述污水（合流）排水口除涉及五项基础水质指标（pH、悬浮物、化学需氧量、氨氮、总磷）外，还涉及以下指标，具体如下：

排污许可证编号

9111XXXXXXXXXXXXX8001Q

项目名称

排放极限值

涉及污水（合流）排水口编号

R 阴离子表面活性剂

15       mg/L

R1  R2  £3  £4  £5

R 动植物油

50       mg/L

R1  R2  £3  £4  £5

£ 色度

50       倍

£1  £2  £3  £4  £5

£ 总氮

70       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 苯胺类

1.0      mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

R 粪大肠菌群数

5000     MPN/L

£1  R2  £3  £4  £5

R 余氯

8        mg/L

£1  R2  £3  £4  £5

£ 可溶性固体总量

1600      mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 五日生化需氧量

300       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

R 石油类

10        mg/L

R1  £2  £3  £4  £5

£ 六价铬

0.2       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 总汞

0.002     mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 总砷

0.1       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 总铬

0.5       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 总铅

0.1       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 总镉

0.2       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£其他            

          mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£1  £2  £3  £4  £5

£1  £2  £3  £4  £5

城镇污水排入排水管网许可申请表

（首次申请）

申请单位（加盖公章）

　北京XX大学

统一社会信用代码

91110XXXXXXXXX221B

法定代表人

（无法人的，写负责人）

　张三

联系电话

　181XXXX3958

排水项目名称

北京XX大学

排水项目所在街道

建筑物外立面名称

北京XX大学

排水项目详细地址

排水项目

建筑物

使用情况

□租用      R独有

£多户共用  □其他

R有 □无  独立排水口

申请单位类型(单选)

污水来源（可多选）

近一年日均水量(单选)

（施工降水、临时排水不需填写此项）

排水设施情况（可多选）

R有 □无  餐饮服务，隔油池数量 （  2  ）座；

医疗污水处理工艺: □一级处理 R二级处理 □深度处理，

施工降水

（需填写此栏）

项目性质（单选） £房建工程 □市政工程（地铁施工） □机电工程 □其他；

施工降水方式（可多选） £管井降水 £井点降水；

临时排水

（需填写此栏）

不合格再次申请原因

（可多选）

排水口情况

排水口编号

排水量（立方米/日）

管线所在道路名称

污水(合流)排水口1

130

为民街

污水(合流)排水口2

100

六里桥南路

污水(合流)排水口3

……

雨水排水口1

西三环南路辅路

雨水排水口2

雨水排水口3

……

建设项目环境影响评价审批项目名称

（取得环评批复的医疗、工业企业填写此项）

有排污许可证的填写此栏 

排污许可证编号

9111XXXXXXXXXXXXX8001Q

项目名称

排放极限值

涉及污水（合流）排水口编号

R 阴离子表面活性剂

15       mg/L

R1  R2  £3  £4  £5

R 动植物油

50       mg/L

R1  R2  £3  £4  £5

£ 色度

50       倍

£1  £2  £3  £4  £5

£ 总氮

70       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 苯胺类

1.0      mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

R 粪大肠菌群数

5000     MPN/L

£1  R2  £3  £4  £5

R 余氯

8        mg/L

£1  R2  £3  £4  £5

£ 可溶性固体总量

1600      mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 五日生化需氧量

300       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

R 石油类

10        mg/L

R1  £2  £3  £4  £5

£ 六价铬

0.2       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 总汞

0.002     mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 总砷

0.1       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 总铬

0.5       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 总铅

0.1       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£ 总镉

0.2       mg/L

£1  £2  £3  £4  £5

£1  £2  £3  £4  £5

£1  £2  £3  £4  £5

£1  £2  £3  £4  £5