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（无法人的，写负责人）

联系电话

排水项目名称

排水项目所在街道

建筑物外立面名称

排水项目详细地址

北京市   西城         区           号                         

排水项目

（施工降水、临时排水不需填写此项）

建筑物是 □平房  ☑楼房   £               小区                   

建筑物

使用情况

□租用      ☑独有

£多户共用  □其他

R有 □无  独立排水口

申请单位类型(单选)

£物业      □餐饮      £宾馆/酒店         ☑其他企业  □一级及以上医院   □其他医疗机构  

□工业企业  □教育科研（□有□无实验室）    □其他事业   □机关   □budui   □个体工商户

污水来源（可多选）

R生活  £餐饮（食堂） □宾馆  □洗浴  £洗车  □汽修  □美容美发 □干洗（洗染）店

□医疗（□是□否 含传染科）□供暖（锅炉水、冷却水、软化水）  □工业生产废（污）水  

□实验室 □生产（工艺）废水  □化工  £施工降水  □粪便消纳、垃圾转运   £其他         

近一年日均水量(单选)

（施工降水、临时排水不需填写此项）

R 日均用水量（         ）立方米   或   □ 日均排水量（        ）立方米     

排水设施情况（可多选）

R有 □无  厕所，化粪池数量 （ 1  ）座；    

£有 ☑无  餐饮服务，隔油池数量 （    ）座；

£有 ☑无  洗车或汽修服务，隔油沉淀池数量（    ）座；

□有 R无  医疗服务，医疗污水设施数量（    ）座，日处理医疗污水（    ）立方米，

医疗污水处理工艺: □一级处理 □二级处理 □深度处理，

消毒方式：□次氯酸钠 □二氧化氯 □消毒片 □紫外线 □臭氧 □其他         ；

□有 R无  自建污水处理设施，污水设施数量（    ）座，日处理污水（    ）立方米，

污水处理工艺：                                                  ；

R有 □无  末端专用检查井，其中污水井数量（  1  ）座，雨水井数量（0 ）座；

R有 □无  接入公共管网检查井，其中污水井数量（ 1   ）座，雨水井数量（ 0 ）座。

施工降水

（需填写此栏）

排水项目施工单位名称：                                              

项目性质（单选） £房建工程 □市政工程（地铁施工） □机电工程 □其他；

沉砂池数量（     ）座，沉砂池总容积（    ）立方米，计量设备（     ）个；

施工降水方式（可多选） £管井降水 £井点降水；

排水起止时间  20    年    月    日 至20    年    月    日；

施工期间，日排水量（          ）立方米，总排水量（              ）立方米。

临时排水

（需填写此栏）

排水起止时间  20    年    月    日 至 20    年    月    日；

施工期间，日排水量（           ）立方米，总排水量（             ）立方米。