此表适用于从未取得过城镇污水排入排水管网许可证的单位填写。

2.本表所涉及数字均应使用阿拉伯数字。

3.申请单位应按照实际情况填写，联系人应为申请单位正式人员。

4.排水项目名称是指向城镇排水管网排放污水的单位名称，多个单位排水的填写申请单位。

5.排水项目详细地址应真实、准确、完整地填写。

6.建筑物外立面若无法确认填写“无”，有多个的填写Zui醒目的。

7.申请单位排入市政管网的污水含生活污水的，在污水来源中选择“生活”，含餐饮（食堂）废水的，选择“餐饮”；含医疗废水的，选择“医疗”；含洗车废水的，选择“洗车”；含洗衣店废水的，选择“洗染”。

8.申请单位是宾馆的，在污水来源中选择“宾馆”；是洗浴中心、浴池的，选择“洗浴”；是汽修单位的，选择“汽修”。

9.申请单位内设化学实验室的，在污水来源中选择“实验室”。

10.排水设施情况应与污水来源一一对应，如：污水来源含“餐饮”，在排水设施情况中选择“有”餐饮服务，并填写隔油池数量；含“洗车”或“汽修”的，选择“有”洗车、汽修服务，并填写隔油沉淀池数量；含“医疗”的，选择“有”医疗服务，并填写医疗污水处理设施数量及处理规模、工艺。

11.排水设施情况中的末端专用井是指红线范围内排水户接入市政管线前的雨（污）水检查井。

12.接入公共管网检查井为接入市政管线的雨（污）水井。

13.排水设施情况中的污（雨）水排水口应与接入公共污（雨）水管网检查井一一对应。

14.施工降水处理后水质应达到收纳水体水功能区管理目标，pH、cod、氨氮、总磷应符合水污染物综合排放标准。