城镇污水排入排水管网许可申请表
（首次申请）
申请单位（加盖公章）
北京XX大学
统一社会信用代码
91110XXXXXXXXX221B
法定代表人
（无法人的，写负责人）
张三
联系电话
181XXXX3958
排水项目名称
北京XX大学
排水项目所在街道
六里桥 街道
建筑物外立面名称
北京XX大学
排水项目详细地址
北京市 丰台 区 西三环南路1号
排水项目
建筑物是 □平房 R楼房 £ 小区
建筑物
使用情况
□租用 R独有
£多户共用 □其他
R有 □无 独立排水口
申请单位类型(单选)
£物业 □餐饮 □宾馆/酒店 □其他企业 □一级及以上医院 □其他医疗机构
□工业企业 R教育科研（□有R无实验室） □其他事业 □机关 □budui □个体工商户
污水来源（可多选）
R生活 R餐饮（食堂） □宾馆 R洗浴 R洗车 □汽修 □美容美发 □干洗（洗染）店
R医疗（□是R否 含传染科）R供暖（锅炉水、冷却水、软化水） □工业生产废（污）水
□实验室 □生产（工艺）废水 □化工 £施工降水 □粪便消纳、垃圾转运 £其他
近一年日均水量(单选)
（施工降水、临时排水不需填写此项）
R 日均用水量（ 230 ）立方米 或 □ 日均排水量（ ）立方米
排水设施情况（可多选）
R有 □无 厕所，化粪池数量 （ 4 ）座；
R有 □无 餐饮服务，隔油池数量 （ 2 ）座；
R有 £无 洗车或汽修服务，隔油沉淀池数量（ 1 ）座；
R有 £无 医疗服务，医疗污水设施数量（ 1 ）座，日处理医疗污水（ 30 ）立方米，
医疗污水处理工艺: □一级处理 R二级处理 □深度处理，
消毒方式：□次氯酸钠 □二氧化氯 £消毒片 R紫外线 □臭氧 □其他 ；
□有 R无 自建污水处理设施，污水设施数量（ ）座，日处理污水（ ）立方米，
污水处理工艺： ；
R有 □无 末端专用检查井，其中污水井数量（ 2 ）座，雨水井数量（ 1 ）座；
R有 □无 接入公共管网检查井，其中污水井数量（ 2 ）座，雨水井数量（ 1 ）座。
施工降水
（需填写此栏）
排水项目施工单位名称：
项目性质（单选） £房建工程 □市政工程（地铁施工） □机电工程 □其他；
沉砂池数量（ ）座，沉砂池总容积（ ）立方米，计量设备（ ）个；
施工降水方式（可多选） £管井降水 £井点降水；
排水起止时间 20 年 月 日 至20 年 月 日；
施工期间，日排水量（ ）立方米，总排水量（ ）立方米。
临时排水
（需填写此栏）
排水起止时间 20 年 月 日 至 20 年 月 日；
施工期间，日排水量（ ）立方米，总排水量（ ）立方米。
不合格再次申请原因
（可多选）
（不合格填写此栏）涉及，□排水设施 □污水水质 □排水平面图 □服务区域 □申请表
排水口情况
排水口编号
排水量（立方米/日）
管线所在道路名称
污水(合流)排水口1
130
为民街
污水(合流)排水口2
100
六里桥南路
污水(合流)排水口3
……
雨水排水口1
西三环南路辅路
雨水排水口2
雨水排水口3
……
建设项目环境影响评价审批项目名称
（取得环评批复的医疗、工业企业填写此项）
有排污许可证的填写此栏
上述污水（合流）排水口除涉及五项基础水质指标（pH、悬浮物、化学需氧量、氨氮、总磷）外，还涉及以下指标，具体如下：
排污许可证编号
9111XXXXXXXXXXXXX8001Q
项目名称
排放极限值
涉及污水（合流）排水口编号
R 阴离子表面活性剂
15 mg/L
R1 R2 £3 £4 £5
R 动植物油
50 mg/L
R1 R2 £3 £4 £5
£ 色度
50 倍
£1 £2 £3 £4 £5
£ 总氮
70 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 苯胺类
1.0 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
R 粪大肠菌群数
5000 MPN/L
£1 R2 £3 £4 £5
R 余氯
8 mg/L
£1 R2 £3 £4 £5
£ 可溶性固体总量
1600 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 五日生化需氧量
300 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
R 石油类
10 mg/L
R1 £2 £3 £4 £5
£ 六价铬
0.2 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 总汞
0.002 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 总砷
0.1 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 总铬
0.5 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 总铅
0.1 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 总镉
0.2 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£其他
mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£其他
£1 £2 £3 £4 £5
£1 £2 £3 £4 £5
城镇污水排入排水管网许可申请表
（首次申请）
申请单位（加盖公章）
北京XX大学
统一社会信用代码
91110XXXXXXXXX221B
法定代表人
（无法人的，写负责人）
张三
联系电话
181XXXX3958
排水项目名称
北京XX大学
排水项目所在街道
建筑物外立面名称
北京XX大学
排水项目详细地址
排水项目
建筑物
使用情况
□租用 R独有
£多户共用 □其他
R有 □无 独立排水口
申请单位类型(单选)
污水来源（可多选）
近一年日均水量(单选)
（施工降水、临时排水不需填写此项）
排水设施情况（可多选）
R有 □无 餐饮服务，隔油池数量 （ 2 ）座；
医疗污水处理工艺: □一级处理 R二级处理 □深度处理，
施工降水
（需填写此栏）
项目性质（单选） £房建工程 □市政工程（地铁施工） □机电工程 □其他；
施工降水方式（可多选） £管井降水 £井点降水；
临时排水
（需填写此栏）
不合格再次申请原因
（可多选）
排水口情况
排水口编号
排水量（立方米/日）
管线所在道路名称
污水(合流)排水口1
130
为民街
污水(合流)排水口2
100
六里桥南路
污水(合流)排水口3
……
雨水排水口1
西三环南路辅路
雨水排水口2
雨水排水口3
……
建设项目环境影响评价审批项目名称
（取得环评批复的医疗、工业企业填写此项）
有排污许可证的填写此栏
排污许可证编号
9111XXXXXXXXXXXXX8001Q
项目名称
排放极限值
涉及污水（合流）排水口编号
R 阴离子表面活性剂
15 mg/L
R1 R2 £3 £4 £5
R 动植物油
50 mg/L
R1 R2 £3 £4 £5
£ 色度
50 倍
£1 £2 £3 £4 £5
£ 总氮
70 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 苯胺类
1.0 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
R 粪大肠菌群数
5000 MPN/L
£1 R2 £3 £4 £5
R 余氯
8 mg/L
£1 R2 £3 £4 £5
£ 可溶性固体总量
1600 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 五日生化需氧量
300 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
R 石油类
10 mg/L
R1 £2 £3 £4 £5
£ 六价铬
0.2 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 总汞
0.002 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 总砷
0.1 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 总铬
0.5 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 总铅
0.1 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£ 总镉
0.2 mg/L
£1 £2 £3 £4 £5
£1 £2 £3 £4 £5
£1 £2 £3 £4 £5
£1 £2 £3 £4 £5
